FRASES DE EINSTEIN

“ El mundo no está en peligro por las malas personas sino por aquellas que permiten la maldad”

“ El nacionalismo es una enfermedad infantil. Es el sarampión de la humanidad.”

“ La vida es muy peligrosa”

“Cada día sabemos más y entendemos menos.”

"Cuando un hombre se sienta con una chica bonita durante una hora, parece que fuese un minuto. Pero déjalo que se siente en una estufa caliente durante un minuto y le parecerá más de una hora. Eso es relatividad”

“Dar el ejemplo no es la principal manera de influir sobre los demás; es la única manera.”

“El amor por la fuerza nada vale, la fuerza sin amor es energía gastada en vano.”

“El demonio ha puesto un castigo sobre todas las cosas de la vida con las que disfrutamos. O son malas para la salud, o son malas para el alma, o nos engordan.”

“El hombre encuentra a Dios detrás de cada puerta que la ciencia logra abrir.”

“El hombre es, a la vez, un ser solitario y un ser social. Como ser solitario, procura proteger su propia existencia y la de los que estén más cercanos a él, para satisfacer sus deseos personales, y para desarrollar sus capacidades naturales.Como ser social, intenta ganar el reconocimiento y el afecto de sus compañeros humanos, para compartir sus placeres, para confortarlos en sus dolores, y para mejorar sus condiciones de vida.”

“El problema del hombre no está en la bomba atómica, sino en su corazón.”

“El que no posee el don de maravillarse ni de entusiasmarse más le valdría estar muerto, porque sus ojos están cerrados.”

“El respeto irreflexivo por cualquier autoridad es el mejor enemigo de la verdad.”

“El sentido común es esa colección de prejuicios que se adquieren cuando cumples 18.”

“En los momentos de crisis, sólo la imaginación es más importante que el conocimiento.”

“Hay dos cosas que son infinitas: el universo y la estupidez humana; de la primera no estoy muy seguro.”

EDUCACION SEXUAL INTEGRAL

S A L U D

S E X U A L

I N T E G R A L

Programa de capacitación para docentes de los niveles inicial, primario y medio

- Escuela de Medicina de la UNCo -

- Hospital de Campo Grande -

Dr. Armando Oscar Gross

Tocoginecólogo Hospital Campo Grande

Docente Cátedra Ginecología (F.L)

Universidad Nacional del Comahue

Río Negro - Neuquén

2007

PATAGONIA ARGENTINA

---

FUNDAMENTACIÓN:

Habiendo constatado, a través del tiempo de ejercicio profesional en esta zona, (21 años), la deficiente formación e incompleta información que se posee sobre el tema sexualidad en todos sus aspectos, (educativo-familiar, educativo-institucional), además de una elevación constante de las estadísticas, tanto en la incidencia de las denominadas Infecciones de Transmisión Sexual, (en adelante: “ITS”, antiguamente denominadas “enfermedades venéreas”), como de los Embarazos de Adolescentes de cada vez menos edad, el incremento de la violencia sexual y violencia familiar, y –por otro lado- la reciente aprobación de la Ley Nacional 26.150 de Educación Sexual(sancionada el 4 de octubre de 2006 y promulgada el 23 de octubre de 2006), nos hemos propuesto desarrollar –desde lo Institucional- el presente programa de Capacitación para Docentes, que posee –además- el agregado de un espacio-tiempo original para la zona: El Consultorio de Consejería en Educación Sexual e ITS, desde el Hospital de Área Programa Campo Grande, con el aval de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue.

Con la idea de enfrentar nuevos retos en la apertura de conciencias, nuestra sociedad debe realizar ciertos cambios que nos permitan mejorar las respuestas en las áreas en que más grupos de riesgo poseemos: niños, adolescentes y jóvenes.

Por esto, a partir de la capacitación de multiplicadores específicos –que por naturaleza son los docentes de los distintos niveles-, se podrá alcanzar el estado de reflexión que necesitamos todos aquellos que, de un modo u otro, estamos involucrados en acompañar el crecimiento sano de la infancia y la adolescencia; es decir, concretamente, la familia y la escuela en una verdadera simbiosis necesaria.

IDEA BÁSICA:

Urge que todo este proceso se ponga en marcha para comenzar con una capacitación específica a docentes, como primera medida, con un posterior seguimiento y monitoreo en forma directa y por medio de docentes capacitados de cada colegio, como referentes y monitores de nuestro programa. Por otro lado, nuestra labor de Consejería es constante y que para tal fin realizamos con nuestro equipo de Profesionales.

PROPÓSITOS:

· Lograr que los Docentes se capaciten de manera l más objetiva posible, logrando una verdadera desmitificación del tema “sexualidad”, para poder aconsejar y acompañar el crecimiento sano de sus alumnos.

· Capacitarlos, proporcionándoles herramientas idóneas para encarar dicho tema, con la solvencia de conocimientos necesarios, y con la intención de comenzar a incidir cada vez más, en los grupos etarios de menor edad.

ESTRATEGIAS:

Nos hemos propuesto realizar tres etapas.

La primera, como experiencia piloto, ya fue llevada a cabo en reuniones con padres y docentes en nuestra Consejería, durante los dos últimos años. Asimismo, las distintas Conferencias y Charlas con debates realizadas en distintos establecimientos de los niveles Primario y Secundario, en el transcurso de los últimos 15 años nos ha permitido identificar estrategias sobre las debilidades respectivas.

En la segunda etapa, ya para el presente año 2008, se proyecta realizar la capacitación específica e intensiva sobre Sexualidad Integral y Salud Reproductiva, del cuerpo docente, con las fechas convenientemente programadas, para que –asimismo- se constituyan, además, en verdaderos multiplicadores en la prevención de las ITS.

Debo aclarar que acompañando a toda la temática médica, también hacemos hincapié en el desarrollo paralelo de temas importantes como violencia familiar, etc., que se encuentran ligados indefectiblemente al conjunto de la misma problemática.

Finalmente, realizaremos una tercera etapa que consistirá fundamentalmente en la monitorización de la experiencia realizada, haciendo hincapié en los multiplicadores.

Cada una de las etapas mencionadas, serán acompañadas del respectivo material necesario desde el punto de vista pedagógico. Contamos con los aportes del Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro y los que –oportunamente- nos proporcionan el Hospital de Campo Grande. Del mismo modo se certificarán por escrito las asistencias de los Docentes que concurran a los Módulos-Talleres y Conferencias de Capacitación. Con este motivo, nuestra intención es la de otorgar el puntaje respectivo a cada Docente concurrente, de acuerdo al porcentaje de asistencia, conjugado a una mínima evaluación escrita que justifique el aval que otorgará nuestra Universidad Nacional del Comahue, a través de la Secretaría de Extensión Universitaria de la Escuela de Medicina.

RECURSOS:

· RR.HH: En la primera etapa, quedó demostrado que el equipo de profesionales se coordinó de manera eficiente. Dicho equipo, está constituido por: Un Médico Ginecólogo, dos Médicos Generalistas, una Abogada, una Licenciada en Psicología, una Psicopedagoga, dos Licenciadas en Obstetricia, Asistentes Sociales, y otros profesionales más que, son convocados para las sucesivas etapas del proyecto tanto para Conferencias, Talleres, Debates, etc. Estos profesionales pertenecen en su mayoría al Hospital de Campo Grande y el resto al Hospital de Cinco Saltos. El generador del presente proyecto, aparte de ser el Coordinador, también es docente de la Cátedra de Toco-Ginecología de la Universidad Nacional del Comahue y pertenece al Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Área Campo Grande.

· MATERIALES: Afiches, vídeos, películas en DVD, VHS, diapositivas-power-point, proyector Cañón Multimedia, folletería nacional y provincial, etc.

TIEMPO:

Para el presente año, se desarrollarán MÓDULOS-TALLERES de tres horas de duración cada una, con un corte intermedio para descanso, una vez cada quince días, (ver Cronograma adjunto). Dichas fechas serán consensuadas previamente, como lo hicimos en otras oportunidades. Los lugares, de preferencia para las reuniones serán, preferencialmente en el edificio del Hospital de Campo Grande, o en lugares previamente convenidos.

CONTENIDOS:

· CONCEPTUALES: Los títulos que se detallan a continuación, forman parte del programa que se irán desarrollando para cada Módulo conceptual. Esta temática ha sido elaborada en función de un relevamiento previo que hemos realizado en los últimos tres años y en los que comprobamos se encuentran las mayores debilidades de los Docentes:

*Descripción anátomo-funcional breve de los sexos.

*Comprensión de la Educación Sexual. ¿Qué es? ¿Cuándo debe comenzar? Alcances.

*Generalidades en Biología.

*Embarazo.

*Aborto. Legislaciones Vigentes.

*Historia natural de las enfermedades por T.S.

*Infección por VIH. SIDA.

*Enfermedades Oportunistas.

*VIH-SIDA en embarazadas. VIH en Bancos de Sangre. Formas de contagio. Formas de prevención.

*Descripción de cada una de las ETS, Sífilis, HIV, factores que facilitan el contagio, vías del mismo.

*Normas de Bioseguridad. Tratamientos Actuales.

*Métodos de Anticoncepción.

*Legislación nacional y provincial.

*Consecuencias actuales del conocimiento y desconocimiento de los métodos anticonceptivos.

*Trato del Niño y del Adolescente. Sus dudas y problemática.

*Violencia Familiar. Legislaciones.

*Machismo. Feminismo. Patriarcado. Matriarcado.

*Violación en el niño, adolescente, adulto.

OBJETIVOS:

· PRINCIPALES: Orientar a cada Docente y éste, a su vez “encamine” a sus alumnos, para que cada individuo logre integrar de manera positiva y armónica su dimensión sexual, en el seno de su personalidad y de sus vínculos, favoreciendo el desarrollo, el crecimiento, la maduración y la felicidad. De esta manera, se previenen también de manera muy directa las distintas enfermedades relacionadas y se promueve la salud integral de la persona.

· GENERALES: La adquisición de competencias, el estímulo de la solidaridad, la consideración y el afecto, la construcción sana de la identidad, la formación de un sistema de valores sexuales que proporcione libertad y coherencias en las conductas cotidianas, el conocimiento de acciones específicas para la prevención y el abordaje de delicados conflictos como la violencia, el abuso y la explotación sexual infantil.

· ESPECÍFICOS: estos se verían colmados con la movilización y el cambio interior en tanto que crecimiento sincero por parte del Docente, para la incidencia del educando teniendo en cuenta situaciones etáreas, desde el Nivel Preescolar e incluyendo, más adelante a estudiantes terciarios y universitarios.

· ACTITUDINALES: Verdadera Capacitación sin prejuicios. Contención, Compromiso, Reflexión sobre los temas desarrollados. Apertura al Grupo estableciendo canales de comunicación constantemente abiertos, (aprovechando la Consejería), sin obstáculos en la verbalización de los contenidos, utilizando lenguaje directo, claro y ameno (lo que NO significa chabacano).

· PROCEDIMENTALES: Reconocimiento de las diferentes consecuencias debido a la incomprensión en el manejo de la información propia y la que se debe transmitir. Consecuencias de la falta de Prevención. Se tratará de dirigir los contenidos de la información brindada de forma clara y resolutiva. Se hará hincapié en la importancia de tener siempre a mano nuestro Consultorio de Consejería, dispuesto a evacuar y aclarar cualquier duda que se produzca y se plantee fuera de los Módulos.

CONSULTORIO DE CONSEJERÍA:

De todas las actividades programadas en los temas descriptos, las más comunes, como bien sabemos, son los Talleres, las Conferencias, los Debates, que en nuestro caso desarrollaremos con los Módulos, todos multitudinarios y formados por los distintos grupos, los cuales pueden ser de homogeneidad etárea o no y de ambos sexos.

Pero he aquí la originalidad del presente Proyecto: La Consejería.

Para desarrollar la idea se creó un espacio-tiempo convenientemente elegido. En él se atienden una vez por semana, (lo que no impide que se atienda en otro momento, según la demanda), las más diversas inquietudes que se originan alrededor de los temas descriptos y fuera de las fechas y horarios previstos.

La ventaja evidente que hemos comprobado con esta metodología, es la facilidad del acercamiento y la comunicación con las personas que buscan asesoramiento, ya que asisten en número de uno, dos o no más de tres personas por vez; esto favorece enormemente la intimidad de las preguntas, las cuales son más objetivas sobre problemas concretos y no están veladas ni ocultas por razones de pudor o vergüenza, como sucede en las reuniones con mayor cantidad de personas.

Otra ventaja sucede, cuando en un mismo grupo de consultantes se precisa asesoramiento y consejos de tipo médico para uno y consejos legales para otros. Los asesoramientos tanto legales, como técnicos, médicos, etc., comprendiendo la asistencia de los correspondientes profesionales de cada área, son coordinados dentro del esquema del Consultorio de Consejería.

De acuerdo a las demandas, cada semana se realiza una reunión de todo el Equipo en una mesa de trabajo en la cual se consideran los distintos planteos de los consultantes y se coordinan las soluciones, como también, las evaluaciones en el desarrollo de los Módulos-Talleres, Conferencias, Debates, etc.

Con lo descripto anteriormente, hemos detallado nuestro programa general del proyecto que denominamos: “SALUD SEXUAL INTEGRAL para DOCENTES de los NIVELES: INICIAL, PRIMARIO Y MEDIO”. De igual modo establecimos la necesidad imperiosa de articular vínculos estrechos entre Salud y Educación, a los fines de fomentar una simbiosis cada vez más necesaria entre ambas áreas.

Considero que la acción propuesta se hace efectiva, por cuanto vamos solucionando con capacitación programada los tremendos baches que en Educación Sexual sufrimos la mayoría de los adultos. Por otro lado, nos vamos adelantando a la problemática del adolescente, el cual, junto a la primera infancia en el núcleo familiar, nos permite acercar un diagnóstico Institucional que pasará a formar parte de un registro común de datos estadísticos, realizado en conjunto a las demás Cátedras de la Universidad Nacional del Comahue y los demás Hospitales y Servicios Sociales de Río Negro y Neuquén que ya han comprometido su colaboración al presente Programa. De esta manera, poseeremos una más completa información sobre ejes estadísticos epidemiológicos de esta problemática, que es existente, pero que está ausente –todavía- de los mencionados trabajos estadísticos.

Con estas intenciones, pues, presentamos el presente trabajo.

Dr. Armando Oscar Gross

drgross@fundacioneinstein.org.ar

CONSEJOS DE ESCULAPIO

ESCULAPIO, fue uno de los principales maestros que tuvo la Medicina; fundamentalmente estableció las bases de la Clínica Médica. Sus agudas observaciones y las curaciones que realizó, 800 años A.C., hicieron que se creyera que era hijo de Apolo, siendo considerado un dios después de su muerte. Vivió muchos años antes de Hipócrates. Estos son los consejos que le escribió a su hijo, al saber que también quería ser médico. De estos escritos derivan el Juramento hipocrático y el Código de Etica Médica.

Quieres ser Médico, hijo mío?
Aspiración es ésta, de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia.
¿Deseas que los hombres te tengan por un dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.
¿Has pensado bien lo que ha de ser TU VIDA?
Tendrás que renunciar a la vida privada. Mientras que la mayoría de los ciudadanos pueden, terminadas sus tareas, aislarse lejos de los importunios, tu puerta quedará siempre abierta a todos. A toda hora del día o de la noche vendrán a turbar tu descanso, tus placeres, tu meditación; ya no tendrás horas para dedicar a tu familia, a la amistad o al estudio. Ya no te pertenecerás.
Los pobres, acostumbrados a padecer, no te llamarán, sino en caso de real urgencia. Pero los ricos, te tratarán como a un esclavo encargado de remediar sus excesos; sea que tengan una indigestión, sea porque están acatarrados. Harán que te despierten a toda prisa tan pronto como sientan la menor inquietud, pues, estiman en muchísimo su persona. Tendrás que mostrar interés por los detalles más vulgares de su existencia: decidir si han de comer ternera o cordero, si han de andar de tal o cual modo cuando se pasean.
No podrás ir al teatro, ni estar enfermo; tendrás que estar siempre listo para acudir tan pronto como te llame tu amo.
¿Eras severo en la elección de tus amigos? ¿Buscabas la sociedad de los hombres de talento? ¿De artistas, de almas delicadas? Pues en adelante no podrás desechar a los fastidiosos, a los escasos de inteligencia, y a los despreciables.

El malhechor tendrá tanto derecho a tu asistencia como el hombre honrado. Prolongarás vidas nefastas. Y el secreto de tu profesión te prohibirá impedir crímenes de los que serás testigo.

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación? Ten presente que te juzgarán –no por tu ciencia- sino por las causalidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la cantidad de tus sirvientes, y por la atención que le dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá, que desconfiarán de tí, si no gastas barba; otros porque no crees en dioses; y otros, porque sí crees en ellos.

¿Te gusta la sencillez? Tendrás que adoptar una actitud de augur.
Eres activo y ¿sabes lo que vale el tiempo? pues no habrás de manifestar fastidio ni impaciencia. Tendrás que soportar relatos que arranquen desde los principios de los tiempos para explicar un cólico. Ociosos te consultarán por el solo placer de charlar. Serás el vertedero de sus nimias vanidades.

¿Sientes pasión por la verdad? Ya no podrás decirla. Tendrás que ocultar a algunos la gravedad de su mal; a otros su insignificancia... pues les molestaría saberla. Habrás de ocultar secretos que posees; consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. Aunque la Medicina es una ciencia oscura, a la cual los esfuerzos de sus fieles va iluminando de siglo en siglo, no te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito. Si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita.

No cuentes con ningún agradecimiento. Cuando el enfermo sana, la curación es debida a su robustez o a los dioses. Si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro, te trata como a un dios: te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está convaleciente, ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que le has prodigado, se enfada y te denigra.
Cuando más egoístas son los hombres, más solicitud exigen. No cuentes con que esta profesión te hará rico. Te lo he dicho: es un sacerdocio; y no sería decente u honesto que te produjera ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana.

Te compadezco si tienes afán por la belleza. Verás lo más feo y repugnante que hay en la especie humana; todos los sentidos te serán maltratados. Habrás de pegar tu oído contra el sudor de los pechos sucios; respirar el olor de míseras viviendas; los perfumes harto subidos de las cortesanas; palpar tumores, curar llagas verdes de pus, contemplar los orines, escudriñar esputos, fijar tu mirada y olfato en inmundicias y meter el dedo en muchos sitios.
Cuántas veces, en día hermoso, soleado y perfumado, al salir de un banquete o de una pieza de Sófocles, te llamarán por un hombre que, molestado por dolores de vientre, te presentará un basín nauseabundo diciéndote satisfecho “gracias a que he tenido la precaución de no tirarlo...”; recuerda entonces, que habrá de parecerte interesante aquella deyección.

Hasta la belleza misma de las mujeres –consuelo del hombre- se desvanecerá para tí. Las verás por las mañanas todas desgreñadas, desencajadas, desprovistas de sus bellos colores y olvidando sobre los muebles parte de sus atractivos. Cesarán de ser diosas para convertirse en pobres seres afligidos de miserias sin gracia. Sentirás por ellas, más compasión que deseos. Cuantas veces te asustarás al ver un cocodrilo adormecido en la fuente de los placeres...!!!

Tu oficio será para tí, una túnica de Neso. En las calles, en los banquetes, en el teatro, en tu casa misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados, te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital; una gran asamblea de individuos que se quejan.
Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas; de los duelos y de la hipocresía que calcula a la cabecera de los agonizantes.

Te será difícil conservar una visión consoladora del mundo. Descubrirás tanta fealdad bajo las bellas apariencias, que toda confianza en la vida se te derrumbará y todo goce será emponzoñado. La raza de los hombres es como Prometeo desgarrado por los buitres.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano. Ni siquiera encontrarás apoyo entre los médicos que se hacen sorda guerra por interés u orgullo.

La conciencia de aliviar males te sostendrá en tus fatigas. Pero dudarás si es acertado, hacer que sigan viviendo hombres atacados de un mal incurable, niños enfermizos que ninguna posibilidad tienen de ser felices y que transmitirán su triste vida a seres que serán más míserables aún. Cuando, a costa de muchos esfuerzos, hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y robusto que hay en la ciudad. Entonces te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a débiles y enviar a los fuertes a la muerte.
Piénsalo muy bien mientras estás a tiempo.

Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo frente a las fieras humanas, y tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece; con la paz de un moribundo a quien le ocultas la llegada de la muerte; si ansías conocer al Hombre y penetrar todo lo trágico de su destino; entonces sí, hazte Médico hijo mío.

ESCULAPIO

VIGILANCIA-DIAGNOSTICO-TRATAMIENTO E.de CHAGAS-

MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA ENTOMOLOGICA, CONTROL DE TRIATOMINOS, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

PROGRAMA DE CONTROL DE CHAGAS

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCION DE SALUD AMBIENTAL

PROVINCIA DE RIO NEGRO

Año 2004

INDICE:

Pag.

INTRODUCCION 3

VIGILACIA ENTOMOLOGICA 3

TRATAMIENTO QUÍMICO DE VIEVIENDAS Y PERIDOMICILIOS 5 VIGILANCIA SEROLOGICA 8

ATENCIÓN DEL PACIENTE INFECTADO CHAGASICO 10

ANEXO I 11

FORMULARIO Nº 1: Notificación de casos sospechosos de presencia de T. Infestan 12

FORMULARIO Nº 2: Ficha de captura. 13

FORMULARIO Nº 3: Control domiciliario de vinchucas y rociado. 14

FORMULARIO Nº 4: Solicitud de tratamiento 15

PLANILLA Nº1: Recolección de muestras para serología 17

ANEXO II 18

NORMAS PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE INFECTADO CHAGÁSICO 19

INTRODUCCION:

A partir del año 2001, la Provincia de Río Negro ha sido declarada por la INICIATIVA DEL CONO SUR PARA LA ERRADICACION DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS, auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud como libre de transmisión vectorial y transfusional de la Enfermedad de Chagas Mazza o Tripanosomiasis Americana.

La adquisición de este status implica un cambio en la modalidad de trabajo, pasando a ser las actividades principales: la vigilancia entomológica, búsqueda activa del vector con captura y análisis de vinchucas, diagnóstico y tratamiento de niños de 0 a 14 años de edad; infectados por Trypanosoma cruzi.

A continuación se describirán cuales son los procedimientos a implementar en cada Area Programa por el personal Paratécnico, Técnico y Profesionales Veterinarios de Salud Ambiental.-

PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA ENTOMOLOGICA

2.1. VIGILANCIA POR A.P.S. (AGENTES SANITARIOS)

Los Agentes Sanitarios en la visita programada a su área, deben realizar una evaluación entomológica de todas las viviendas y sus anexos, en busca de triatominos (vinchucas) o su rastros, ya sea mediante la búsqueda activa ( revisando la vivienda) o porque los habitantes de la casa refieren en el interrogatorio la presencia de insectos, con o sin entrega de ejemplares.-

Los agentes sanitarios notificarán a Salud Ambiental, casas que son positivas a la presencia de triatominos (vinchucas).-

- Notificación inmediata de caso:

En caso de viviendas sospechosas de la presencia de T. infestans u otro triatomino, donde además algunos de sus habitantes sean enfermos chagásicos, situación esta que implica alto riesgo para la salud de los demás convivientes, se notificará de inmediato al referente Local de Salud Ambiental (Formulario Nº 1).-

Los criterios para considerar los casos como sospechosos son: a) denuncia oral o escrita de la presencia de vinchucas con o sin entrega de ejemplares o b) hallazgo de ejemplares o vestigios de vinchucas por los Agentes Sanitarios.-

- Notificación al finalizar la ronda de Agentes Sanitarios:

El Jefe D.A.P.A y/o Agentes Sanitarios deberán remitir al referente local de Salud Ambiental el consolidado de la ronda donde se detallan las viviendas sospechosas de la presencia del vector.-

2.2. VIGILANCIA A TRAVES DE LA BUSQUEDA ACTIVA DEL VECTOR.

Será responsabilidad del Personal de Salud Ambiental, realizar evaluación hora/hombre por a fin de conocer la situación entomológica en las siguientes situaciones:

- Denuncia de agente sanitario

- Muestreo aleatorio de viviendas en cada localidad

El método hora/hombre, consiste en investigar en forma sistemática, prolija y completa el interior (intradomicilio) y el exterior (peridomicilio) de una vivienda por un hombre durante una hora para determinar la presencia de T. Infestans u otros tiatominos. Si son dos personas las que evalúan el tiempo se reduce a la mitad.

Este método puede ser complementado, cuando existan dudas sobre la presencia de triatominos, utilizado irritantes, estos son insecticidas que aplicados obligan a las vinchucas a abandonar el lugar donde habitan.

Para utilizarlos se debe cerrar el ambiente a evaluar, rociarlo con el aerosol hasta saturación, dejar cerrado que actúe el irritante durante 15 minutos, ventilar el ambiente y realizar una investigación sistemática y prolija del mismo en busca de insectos.

En caso de peridomicilios, se deberán rociar con el aerosol los lugares donde se cree que anidan los insectos.-

Para los muestreos aleatorios en áreas de bajos niveles de infestación se deberán tomar los siguientes criterio de evaluación: en localidades de hasta 200 viviendas, evaluar sesenta (60) viviendas, en localidades de hasta 1000 viviendas se deben evaluar ochenta (80) viviendas.

Si la infestación es del 5% o más del total de las viviendas de la localidad, se debe realizar tratamiento de ataque.

Cuando la infestación es menor al 5 % se debe instalar la vigilancia entomológica y realizar rociados selectivos, en las viviendas en las que hayan encontrado vinchucas o rastros.

Se recomienda incluir evaluaciones por muestreo en zonas no endémicas, como forma de garantizar que no existen focos y prevenir brotes de reinfección.

Durante el procedimiento deben capturarse todos los insectos presentes.

- En peridomicilio debe colectarse la mayor cantidad posible de insectos sin irritante, debiendo utilizar irritante para completar la captura de la totalidad de la colonia

- Los insectos capturados, correspondientes a cada Unidad Domiciliaria, deben colocarse en recipientes (bolsas de polietileno, frascos, etc.) separados de acuerdo al lugar de captura y según hayan sido extraídos con o sin repelente.

- En todos los casos cada recipiente debe estar perfectamente identificado con su ficha correspondiente (Formulario Nº2).

- Los recipientes para captura deben acondicionarse de la siguiente forma:

a) Frasco plástico con tapa a rosca y en su interior papel absorbente plegado. La cantidad de insectos no debe ser mayor a 20 ejemplares adultos y/o ninfas de Vº estadio, o 30 a 50 ninfas de Iº a IVº estadio, por cada frasco de ½ litro de capacidad.

b) Bolsas de polietileno (15 cm de ancho x 30 cm de largo aproximadamente) perfectamente cerradas, con aire y papel absorbente plegado en su interior. La cantidad de insectos por bolsa no debe superar los 15 ejemplares adultos y/o ninfas de Vº estadio, ni las 30 ninfas de estadios menores.

c) Si la captura supera la cantidad de ejemplares indicada, se deben repartir en dos o más recipientes perfectamente identificados con sus fichas de captura.

d) Los recipientes con los insectos deben guardarse para su conservación, dentro de contenedores de telgopor a medida que se vayan realizando las capturas en terreno y mantenerse en los mismos hasta su envío a destino.

e) Los insectos así acondicionados deben ser enviados para análisis coproparasitológico a :

* URESA – ZONA ATLANTICA

ESTRADA Y LAMADRID

VIEDMA

T.E. 02920-425300

* URESA – ALTO VALLE OESTE

FERNANDEZ ORO Y SAENZ PEÑA

CIPOLLETTI

T.E. 0299-4775472

* URESA - ZONA ESTE

SAN LUIS 1558

GRAL. ROCA

T.E. : 02941-435848 – 435856

Además de las fichas de captura deberá incluir una planilla de Información de Evaluación y Captura (Formulario Nº 3).

3. TRATAMIENTO QUÍMICO DE VIVIENDAS Y PERIDOMICILIOS (ROCIADO).

El tratamiento químico de las viviendas consiste en la aplicación de insecticidas en forma progresiva, prolija y suficiente a todas las unidades domiciliarias de un área o únicamente a las infectadas, según corresponda de acuerdo al índice de infestación de las mismas.

Deberá realizarlo personal de Salud Ambiental. También se podrá recurrir a personal Municipal o eventualmente Agentes Sanitarios que estén perfectamente entrenados y bajo la supervisión técnica de Salud Ambiental.

Los elementos a utilizar (insecticidas, rociadoras y material de protección), serán provistos por el Programa Provincial

Con la información de la evaluación se procederá a definir la estrategia del tratamiento químico de las viviendas y los peridomicilios.

1.- Tratamiento del 100% de las unidades domiciliarias: En forma progresiva, prolija y suficiente. Se utiliza en áreas donde el índice de infestación (intra y peridomicilio) es mayor al 5% y en áreas rurales dispersas de difícil acceso y con unidades domiciliarias que favorecen el anidamiento de triatominios aunque el índice sea menor al 5%,.-

2.- Tratamiento selectivo: Se tratan exclusivamente las unidades domiciliarias de un área que fueron positivas en el relevamiento entomológico previo, cuando el índice de infestación fue menor al 5%.-

3.- Tratamiento parcial: Se utiliza en viviendas negativas de buena construcción e higiene y con peridomicilios positivos

Cuando la infestación domiciliaria es menor al 5 % y con baja densidad triatomínica se recomienda hacer una evaluación y captura pos – rociado (a los 30 minutos). Por el elevado poder de volteo de los piretriodes, permitirá verificar una eventual positividad de la vivienda anteriormente considerada negativa

3.1. TECNICAS DE APLICACIÓN DE INSECTICIDAS

Existen varias técnicas de aplicación de insecticidas adaptadas a las formulaciones en que los mismos se presentan.

- ROCIADO

Son insecticidas formulados en forma emulsionable. Se utiliza para su aplicación maquinas manuales a presión, este método permite una aceptable aplicación de las dosis útil por metro cuadrado de superficie.

La máquina rociadora manual es una herramienta de fácil manejo. El cuerpo y el grifo de salida son de plástico y hay que tratarlos con cuidado porque son frágiles. Su capacidad de carga es de 4 litros, tienen una manguera de salida, que se prolonga en un gatillo, un vástago de prolongación y en la punta una boquilla o pico de salida, que debe ser lavado tras el uso diario.

Para su uso la máquina debe ser cargada con un litro de agua, el insecticida se debe volcar al interior, enjuagando el recipiente del mismo por lo menos dos veces. Los recipientes de insecticidas vacíos deben ser eliminados o enterrados.

Luego se agregan 3 litros de agua y se cierra la maquina. La tapa tiene un inflador con el cual se da presión bombeando aproximadamente 25 a 30 veces.-

Se comienza a rociar manteniendo una distancia de 45 centímetros de la pared, el abanico del pico debe tener aproximadamente 75 centímetros.-

Se cubre con el líquido la pared de arriba hacia abajo y de abajo hacia arriba, sucesivamente, superponiendo 5 centímetros las franjas, se cubre toda la superficie de adentro y afuera de la casa, incluyendo el techo y el borde del techo. Se procede de la misma forma con todas las estructuras peridomiciliarias y los muebles y enseres que hayan retirado previamente del domicilio.-

Es imprescindible mantener constante la presión de la máquina.-

Recordar que antes de rociar se debe sacar todo lo que hay dentro de la casa, hay que revisar cada una de las cosas que se sacan, para saber si había vinchucas, pelechos o huevos, y rociarlas con insecticida.-

- FUMIGACIÓN

Consiste en la aplicación de insecticidas en formulaciones sólidas en excipientes combustibles que al quemarse vehiculizan en el humo el insecticida. No requiere máquina para su aplicación y puede ser utilizado por cualquier individuo. Es útil para viviendas bien cerradas, no se adapta a peridomicilios y exteriores y requiere que los ambientes queden cerrados como mínimo cuatro horas después de la aplicación.

Para la correcta utilización del pote fumígeno se deben respetar los siguientes pasos:

Debemos comenzar la preparación de la vivienda desde las habitaciones más alejadas respecto de la puerta de entrada hacia las más cercanas, comenzamos abriendo armarios, alacenas, cajones, cajas, vaciándolos totalmente de los elementos que contengan, porque si están muy comprimidas o cerradas pueden tener vinchucas en su interior y el humo no llega a matarlos.

Se debe recordar que aveces las vinchucas están escondidas en los colchones, almohadas y elásticos de las camas, causa por la cual los colchones deben ser puestos en forma vertical en los elásticos de las camas; las sábanas y frazadas deben ser colocadas encima. Recuerde que el gran secreto es que las ropas estén separadas, por lo tanto despliegue lo mejor posible todas las ropas (de vestir y las de cama).

Cierre las ventanas de todas la habitaciones (cuide que las ventanas puedan abrirse desde afuera), si no se consigue un buen cerramiento puede utilizar las frazadas y/o ropas que previamente se separó.- Cerradas las ventanas y otras aberturas por donde los humos puedan escapar, proceda a cerrar las puertas, aquí también debe ser respetado un buen cerramiento.-

Si se ven rendijas por donde filtra luz, nos indica que el humo puede salir por allí. Nuevamente recuerde que las puertas tienen que poder abrirse desde afuera.-

Proceda a colocar el número calculado de potes por habitación, retirando la tapa plástica.

Los mismos deben ponerse alejados de las ropas y otros elementos combustibles y apoyarlos sobre algún elemento que no se queme (ladrillo, baldosa, etc.).-

Coloque el pote a la altura del piso (tenga especial cuidado en pisos de madera y plástico), recuerde que como es humo va hacia arriba.-

Una vez que están dispuestos los potes, se debe proceder a prenderlos, comience por la habitación más alejada porque el humo se comienza a despedir en forma rápida. Verifique que el pote se encienda, esto es visible por la columna de humo que despide.-

Cierre la puerta de salida, conservando el máximo hermetismo. Aléjese de la casa, CUÍDESE DE NO RESPIRAR EL HUMO.-

Mantenga las habitaciones cerradas por un mínimo de 2 (dos) horas.-

Pasado el tiempo proceda con la ventilación de la casa, abra las puertas y ventanas desde AFUERA, cuando no existe vestigios de humo en la habitación ya se puede ingresar a la misma, retire los potes quemados y entiérrelos.-

- ALGUNAS RECOMNEDACIONES PARA EL USO DE INSECTICIDAS

a.- Explique detalladamente a los habitantes de la casa el procedimiento que se va a realizar.-

b.- Use los elementos de protección que se proveen.-

c.- No utilice insecticidas vencidos o que no haya sido provistos por el programa de control.-

4. VIGILANCIA SEROLÓGICA:

La detección y tratamiento de personas infectadas por Trypanosoma cruzi, agente causal de la enfermedad de Chagas, es parte esencial del Programa de Control, para asegurar el éxito de estas medida y un eficaz uso de los recursos, las personas deben vivir en viviendas donde la vigilancia asegure que no hay triatominios (vinchucas) capaces de reinstalar la transmisión del parásito.

La estrategia para control requiere, en las áreas donde ya se ha instalado la vigilancia (Area endémica) y en los Departamentos que se encuentran fuera del área endémica (25 de Mayo, Ñorquinco, Bariloche y Pilcaniyeu), realizar análisis de tamizaje mediante una muestra de sangre capilar, confirmando luego, en los casos positivos, mediante una muestra obtenida por venopunción.

Existen dos grupos de población de interés:

- Niños de 0 a 14 años de edad, debido a que existe la posibilidad de instaurar tratamiento con tripanomicidas, lográndose así una cura en el 100% de los niños del grupo etareo de 0 a 4 años, disminuyendo este porcentaje a medida que la edad aumenta.-

- Mujeres embarazadas: la madre puede por vía placentaria trasmitir la enfermedad a su hijo, por ello es indispensable que a todos los casos se le realice el diagnóstico serológico de la enfermedad de acuerdo a lo que fija la Ley Nacional 22.360.-

4.1. TAMIZAJE EN NIÑOS DE 0 A 14 AÑOS Y POBLACIÓN GENERAL

Se debe obtener muestras a través de punción digital con lanceta, pudiéndose recibir la muestra de sangre embebiéndola en papel de filtro o absorbiéndola en capilar y depositándola en frascos con conservantes adecuados (SEROKIT), en este caso, para que las muestras puedan ser procesadas sin inconvenientes se debe respetar las instrucciones que constan en la tapa del serokit.

En ambos casos es de vital importancia completar el llenado del círculo (papel de filtro) o el capilar (serokit)

En ambos casos se confeccionan (Planilla Nº 1). Estas muestras no requieren de conservación por frío si se las remite dentro de las 48 horas de extraídas de lo contrario deberán ser refrigeradas hasta el momento de envío en heladera (NO SE DEBEN CONGELAR) y se envían al:

LABORATORIO REGIONAL DE SALUD AMBIENTAL

DRA. ALICIA PEREZ

URESA – ANDINA

VILLEGAS 447

S. C. DE BARILOCHE

LABORATORIO REGIONAL DE SALUD AMBIENTAL

DR. ANTONIO GATTI

URESA . ATLANTICA

ESTRADA Y LAMADRID

VIEDMA

Los niños que fueran reactívos a las pruebas de laboratorio, deberán ser confirmados, para ello se debe remitir una muestra de suero de sangre obtenida por venopunción.-

5. ATENCION DEL PACIENTE INFECTADO CHAGASICO

Se realizara de acuerdo a las “ NORMAS PARA LA ATENCION AL INFECTADO CHAGASICO” aprobadas por Resolución nº 28/99 de la Secretaria de Programas de Salud del Ministerio de Salud de la Nación (ANEXO II)

La medicación necesaria para el tratamiento deberá ser solicitada a la Jefatura del Programa de Control de Chagas adjuntando la documentación completa del paciente, según lo indican la norma de atención.- (Formulario Nº4).

ANEXO I

FORMULARIO Nº 1:

NOTIFICACION DE CASOS SOSPECHOSOS DE PRESENCIA DE T. Infestans

Nombre del Jefe de hogar:

Dirección: Localidad:

Municipio: Departamento:

Nº de vivienda

Ejemplares

Vestigios

Ejemplar de otra especie

Vistos

Capturados

Huevos

Exhuvias

Rastros

Nº

Lugar

Nº

Lugar

Fecha:

FORMULARIO Nº 2:

FICHA DE CAPTURA

Provincia: Departamento:

Localidad: Fecha de captura: / /

Apellido y nombre jefe de familia:

Lugar de captura:

Domicilio: Dormitorio: � Galería: � Cocina: � Otros: �

Peridomicilio: Corral de: � Gallinero: � Arbol c/ gallinas: �

Ortos)especificar � �

Captura con repelente: � sin repelente: � Fecha de remisión: / /

FORMULARIO Nº 3

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

CONTROL DOMICILIARIO DE VINCHUCAS Y ROCIADO

Apellido y nombre propietario de vivienda positiva

EVALUACION

ROCIADO

Búsqueda por sensor

Hora hombre

Si

No

Insecticida utilizado

Rastro

Vinchuca

Rastro

Vinchuca

Tipo

Cantidad

Formulario Nº 4

Secretaria de Salud de la Nación – Dirección de Epidemiología

Programa Nacional de Control de Chagas “Dr. Ramón Carrillo”

CENDIE/ANLIS “Dr. Carlos Malbrán”

INP “Dr. Mario Fatala Chaben” – Servicio Nacional de Chagas

FICHA CLINICA DEL TRATAMIENTO CONTRA T. Cruzi

La respuesta con código marcar con circulo. Cuando no responde escribir NS/NC

IDENTIFICACION

Apellido:……………………………………. Nombres: ………………………………………………… Fecha de nacimiento: / / Provincia: ………………… Departamento: ………………………….. Localidad: …….……………………… Protocolo Nº: ………………… Nº de Vivienda: ……………..

DATOS EPIDEMIOLOGICOS ( Preguntas A á D, referida a residencia hasta 15 años)

A) Donde vivió los 1º 15 años: ………………. ; Años: ……………………..

B) Tuvo vinchucas en su casa? 1-SI 2-NO

C) Pared de vivienda: 1- Adobe; 2- Ladrillo; 3- Revocado; Techo: 1 – Paja; 2- Otro

D) Tiene perros o gatos?: 1- SI ; 2- NO; Cuantos?: …………

E) Recibió Transfusiones de sangre?: 1- SI ; 2-NO

F) La madre es chagásica?: 1-SI ; 2-NO

G) Lactancia Materna?: 1-SI ; 2-NO; hasta que edad: ………….

H) Recibió o donó órganos?: 1-SI ; 2- NO; Fecha de cirugía: / /

I) Otros: ……………………………………………………………

ANTECEDENTES:

Peso al nacer:……… Nacimiento a término: 1 – SI ; 2- NO

Enfermedades previas (edad que la padeció) : …………….( ); ………………..( ) ; ……………… ( )

Sospecha de Chagas Agudo, actual o en el pasado: 1- SI; 2-NO

1 – Chagoma; 2 – Exantema; 3 – Cardiovasculares: …………………….. 4- Síndrome febril prolongado; 5- Convulciones; 6- Diarrea prolongada; 7- Adenopatía; 8 – Otros: ………………………

EXAMEN FISICO:

Colocar datos positivos, caso contrario escribir NORMAL.

Cabeza y cuello ( mucosas y esclerótica): ……………………………….

Ap. Respiratorio: …………………………………………………………

Ap. Cardiovascular: ………………………………………………………

Abdomen (hígado y bazo): ……………………………………………….

Ganglios: …………………………………………………………………

Ap. Locomotor: …………………………………………………………..

Ap. Neurológico: ………………………………………………………..

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Serología Chagas: Informar título y criterio de corte (confirmación)

Fecha / / 1- Reactivo; 2 – No reactivo

HAI : 1/……; ELISA: DO …….. ; IFI 1/…..

Estudios parasitológicos:

Tipo de estudio: Fecha: / / Resultado:

-

-

ECG: 1-SI; 2 – NO; informe: ……………………….…… Rx tórax: 1-SI 2-NO; informe: ………………

Laboratorio clínico:

Pruebas Realizadas Valores encontrados

Hemoglobina ……………………….

Bilirrubina ……………………….

TGO ……………………….

TGP ……………………….

Creatinina ……………………….

Orina ………………………..

Otros ……………………….

TRATAMIENTO:

Droga: Radanil (benznidazol); Dosis total diaria suministrada : …………….. ; Fecha de iniciación: / /

Peso al iniciar el tratamiento: ……………; Peso al finalizar el tratamiento: ………………

Síntomas de intolerancia:

1-Exantema morbiliforme; 2- Cefaleas; 3- Epigastralgia; 4- Cólicos; 5- Diarrea; 6- Nauseas; 7- Vómitos; 8- Anorexia; 9- Astenia, 10- Irritabilidad; 11- Tambor; 12- Parestesia; 13- Mareos; 14- Distensión abdominal; 15 – Otros: ……….

Código de síntoma Fecha de inicio Fecha de finalización

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Conducta ante la aparición de intolerancia:

1-Disminución de la dosis y restitución; 2- Interrupción de dosis y restitución; 3- Tratamiento sintomático (cual? ………..); 4- Suspención de tratamiento (fecha de suspención: / / )

Tratamiento Completo: 1- SI; 2- NO

Causas de finalización: 1- Completado; 2- Suspendido 3- Abandonado

Medico tratante (Apellido y nombre): ………………………………………………………………………….

Institución: ………………………………………………………………………………………………..

Supervisor del tratamiento(Apellido y nombre): ………………………………………………………….

Responsable de la administración (Apellido y nombre): ………………………………………………….

OBSERVACIONES: (valores de laboratorio intrataratamiento, etc.)

PLANILLA Nº1

PLANILLA DE DATOS PARA DIAGNOSTICO SEROLOGICO DE CHAGAS

A CAMPO

B LABORATORIO

Extraccionista:

Fecha:

Responsable:

Procesado fecha:

Nº

Ord

Apellido y Nombre

Edad

Oservaciones*

Cod.

Resultados laboratorio

Resul.

Final

Nº serol.

HAI

ELISA

IFI

* Aquí se debe anotar cuando la extracción de muestra se hace con SEROKIT el número de capilares extraídos por muestra (pueden ser 1 ó 2, nunca fracciones)

OBSERVACIONES GENERALES:

ANEXO II

NORMAS PARA LA ATENCION AL INFECTADO CHAGASICO

Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”

Centro Nacional de Diagnóstico e Investigaciones Endemo – epidémicas (CeNDIE)

Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chaben”

Servicio Nacional de Chagas

Ministerio de Salud de la Nación

Febrero de 1998

Resolución Secretaría de Programas de Salud Nº 28/99

1. INTRODUCCIÓN

Los presentes criterios de atención médica del infectado chagásico, han sido elaboradas teniendo en cuenta resultados comprobados mediante investigaciones científicas sobre atención médica apoyo asistencial y tratamiento del paciente chagásico.

Los criterios tienen un carácter orientativo y están dirigidas a todos los médicos, a fin de aportar un fundamento científico a la practica asistencial – preventiva que le compete.

2. FORMAS DE TRANSMISIÓN1

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana se produce por la infección con Trypanosoma cruzi, parásito unicelular, que se transmite a través de un insecto hematófago ( que se alimenta de sangre). Este insecto, llamado popularmente “Vinchuca”, puede compartir la vivienda con le hombre, y la especie más importante en el cono sur de las Américas es triatoma infestan.

El T. cruzi entra al tubo digestivo del insecto al picar a una persona o a un mamífero infectado.

El parásito se divide activamente en le insecto, el cual transmite el parásito a través de sus de sus heces que son depositadas mientras succiona sangre, a pocos milímetros de la picadura. Esta vía de transmisión, llamada vectorial, se ha comprobado en la región de las Américas, comprendida entre el limite de México con los Estados Unidos de Norte América y el sur de Chile y Argentina.

Las vías de transmisión no vectoriales en las que no participa la Vinchuca, son: a) por transfusión de sangre, b) congénita, transmisión de la madre infectada a su hijo, durante el embarazo y/o el parto, c) por transplantes y d) accidentes de laboratorio.

Desde el punto de vista sanatorio, la transmisión vectorial es la más importante. De ella depende el riesgo de las otras vías de transmisión cuanto más alto sea el número de chagásicos, mayor será el número de donantes de sangre chagásicos.

3. FASES DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

En la enfermedad de Chagas debemos distinguir 3 fases en su evolución natural, en cada una de ellas la presentación clínica, los criterios diagnósticos y terapéuticos son diferentes:

3.1. Fase Aguda:

3.1.1. Concepto

Se inicia al momento de adquirir la infección por cualquiera de sus vías y dura entre 2 y 4 meses. Se caracteriza por presentar estudios parasitológicos directos como gota fresca, o de concentración como Strout o MicroStrout positivos.

Si bien la infección adquirida por transmisión vectorial, puede presentarse a cualquier edad, el mayor riesgo se encuentra en los niños menores de diez años y en zonas no tratadas con insecticidas la mayor incidencia de la infección se registra hasta los 14 años de edad.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1En estas normas se cita como ND, la referencia de la Norma para el Diagnóstico de la infección Chagásica, que surgen actualizadas según lo establecido por la Ley 22.360, Resolución Ministerial Nº 523/97

3.1.2 Examen clínico

Anamnesis

· Antecedentes epidemiológicos y ecológicos (conocimientos del vector, características de la vivienda, lugar de residencia, origen, viajes, etc.)

· Antecedentes transfusiones dentro de los 90 días previos a la consulta.

· Antecedentes de infección de la madre: serología reactiva.

· Antecedentes de tratamientos y/o patologías inmunodepresoras o supresoras.

· Probabilidad de infección accidental: personal profesional y auxiliar de laboratorio, de cirugía etc.

· Antecedentes del estado actual con relación a los entes mencionados, Síndrome febril prolongado, taquicardias, diarreas persistentes, coriza y/o bronquitis que no ceden con medición convencional, etc.

Examen físico completo

La presentación clínica puede ser sintomática, oligosintomática o asintomática.

Expresión clínica en la fase aguda:

Síntomas Inespecificos

( mas frecuentes)

Síntomas Específicos

(menos frecuentes, 5 % de los casos)

Síndrome febril prolongado

Adenomegalia

Hepato – esplenomegalia*

Anemia*

Anorexia*

Irritabilidad o somnolencia

Convulsiones

Diarrea

Coriza

Edema.*

Complejo oftalmoganglionar

Chagóma de inoculación

Chagóma hematógeno

Lipochagoma

* De aparición más frecuente en lactantes y niños menores de 4 años

Las expresiones clínicas graves de la fase aguda son la miocarditis y la meningoencefalitis

Notas:

· El Síndrome febril prolongado en zonas endémicas pueda llegar a ser verdadero

Síntoma guía en ausencia de otras manifestaciones.

· Para los casos con inmunodepresión o inmunosupresión deben considerarse las

Dermatopatía símil Eritema Nodoso o Meningoencefalitis.

Clasificación de las formas de comienzo de la Infección Aguda:

Con puerta de entrada aparente:

· Complejo oftalmoganglionar ( signo de Romaña)

· Chagóma de inoculación.

Sin puerta de entrada aparente:

Formas típicas:

· Chagóma hematógeno

· Lipochagoma

· Edema

Formas atípicas:

En este subgrupo, se incluyen síntomas generales y cuadros sintomatológicos que son expresión de verdaderas complicaciones y que en zonas endémicas por él solo, pueden hacernos sospechar de etiología Chagásica.

· Fiebre

· Hepato-esplenomegalia o Visceral

· Cardiaca

· Anemia

· Neurológica

Recomendaciones:

Chagas agudo clínicamente evidente: En zonas con presencia de Vinchucas por la falta de instalación del control y la vigilancia vectorial, si los signos clínicos evidencian, para el profesional, un Chagas Agudo con resultados de diagnósticos diferenciales negativos y presenta estudios parasitológicos negativos por métodos de observación inmediata ( por ejemplo 3 a 4 Estrout realizados en pocos días), iniciar el tratamiento etiológico mientras se espera la confirmación parasitología cuando es posible, o la confirmación por el aumento del titulo de anticuerpos.

Debe recordarse que los signos típicos de presentación con puerta de entrada aparente y sin puerta de entrada aparente representan menos del 10 % de los cuadros agudos de Chagas.

En niños menores de un año con manifestaciones de miocarditis, meningoencefalitis a líquido claro o con manifestaciones convulsivas febriles o afebriles, sobre todo en área endémica, existe la obligación de confirmar o descartar la etiología Chagásica por investigación del parásito en sangre y líquido cefalorraquideo (LCR).

Para diagnosticar a un paciente como Chagasico agudo debe demostrarse la presencia del parásito o la seroconverción, más los signos clínicos.

Métodos diagnósticos

De laboratorio:

Parasitológico: los estudios que visualizan son los indicados debido a la sensibilidad que presentan ante la parasitemia existente en esta fase y los aquí mencionados pueden ser realizados en laboratorios de baja complejidad. Los métodos de menor a mayor complejidad y sensibilidad son (ND: 4A):

Indicados para el Diagnostico en fase aguda:

o Gota fresca

o Métodos de concentración: Strout, Micrométodo, Microstrout, Microhematocrito.

En centros que cuenten con infraestructura adecuada, pueden implementarse para complemento y apoyo de investigaciones.

o Hemocultivo

o xenodiagnóstico

o PCR ( Reacción en cadena por enzima polimerasa). Es una técnica que permite la amplificación in vivo de fragmentos de ADN del parásito, con una sensibilidad superior a la del xenodiagnóstico.

Inmunodiagnóstico:

Las reacciones serológicas se utilizan para detectar anticuerpos circulantes, inmunoglobulinas G ( lgG)o M (lgM). Las lgG comienzan a manifestarse antes de los treinta días de ocurrida la infección, alcanzando su nivel máximo al tercer mes. Las lgM se generan más tempranamente, por lo que esta indicada su detección en esta fase; aunque hasta la actualidad su uso es como apoyo diagnostico y no como confirmación ( ND:4B):

Para detectar lgG:

o Ensayo inmuno- enzimático (ELISA)

o Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

o hemoaglutinación indirecta (HAI)

o Aglutinación directa (AD) con o sin 2 – mercaptoenol

Para detectar IgM:

o Ensayo inmuno-enzimático

o Inmunofluorescencia indirecta (IFI)

Otros estudios:

o Electrocardiograma

o Teleradiograma de tórax

o Análisis clínicos ( hemograma, eritrosedimentación, urea, creatinina, transaminasas y orina)

3. 1.3 Control del recién nacido hijo de madre Chagásica

o En toda mujer embarazada debe investigarse infección Chagásica En caso de ser reactiva debe controlarse clínicamente.

o La expresión clínica de la transmisión congénita puede manifestarse frecuentemente en forma asintomática o hacerlo a través de una serie de signos:

· Hepatomegalia

· Esplenomegalia

· Ictericia

· Prematurez y / o Anemia

· Taquicardia persistente

o Estos signos pueden presentarse solos o asociados a formas menos frecuentes:

· Sepsis ( formas graves)

· Miocarditis ( formas graves)

· meningoencefalitis ( formas graves a variables)

· Edemas

· Adenopatías

· Fiebre

· Exantemas

· Chagomas

o Presentaciones raras:

· Mega esófago

· Mega vejiga

· Neumonitis

· Calcificaciones cerebrales

Los signos pueden ser de aparición precoz en el periodo neonatal o tardío después de los 30 días.

Para el diagnostico y el seguimiento del hijo de madre Chagásica se recomienda seguir el siguiente esquema:

Recién nacido:

· Implementar la búsqueda directa del T. cruzi por medio del micro- Strout (8 capilares leídos durante 10 minutos cada uno). Con clínica presente, realizar los micro – Strout en forma seriada, cada 2 días, por lo menos durante 2 semanas.

· Serología cuantitativa: HAI, IFI, ELISA, 1ª determinación.

· Cualquiera sea el resultado se repite a los 6 meses y año de edad.

Si el resultado Parasitológico es positivo, iniciar el tratamiento especifico.

El uso de técnicas para detectar IgM el mismo criterio mencionado en el punto 3.1.2 Inmunodiagnóstico.

La prueba de ELISA IgM reactiva es iniciadora de una presunción de infección connatal que debe confirmarse con la visualización directa de T. cruzi.

Lactante de 6 meses o más:

En esta etapa, aún con el antecedente materno de serología Reactiva la sola reactividad de las pruebas serológicas en el niño, indica la presencia de infección congénita.

· Serología cuantitativa ( 2ª determinación)

con resultado NO REACTIVO se repite Serología al año de edad

Con resultado REACTIVO: iniciar tratamiento específico.

Niño 1 año de edad:

· serología cuantitativa ( ultima determinación)

Con resultado NO REACTIVO: Alta del siguiente.

Con resultado REACTIVO: Iniciar tratamiento específico

Observación :

Se debe recordar que la serología reactiva antes de los 6 meses de vida es debida frecuentemente a transferencia de anticuerpos maternos y no a infección congénita. Es aproximadamente el 25 % de los niños nacidos hijos de madre Chagásica, los estudios serológicos del primer control puede presentarse no reactiva, no significando esto ausencia de infección.

En caso de realizar tratamiento en aquellos niños con infección confirmada, se recomienda realizar pruebas serológicas para control de eficacia del tratamiento a los 6, 12, 24 y 48 meses posteriores del mismo.

3.1.4. Chagas post – transfusional

Aunque se realizan controles sistemáticos en toda sangre a transfundir, se debe tener presente esta vía de transmisión en todo paciente transfundido con síntomas sospechosos de infección.

El periodo de incubación varía entre 1 y 3 meses. La enfermedad se manifiesta con fiebre moderada 37,5 a 38,5 ºC. Se observa también la presencia de linfoadenopatía y esplenomegalia moderada en el 80 % de los pacientes. Aun sin tratamiento los síntomas pueden desaparecer y persistir la infección.

Ante la sospecha de Chagas post-transfusional deben realizarse los estudios serológicos y parasitológicos seriados, hasta los 90 días de la supuesta transmisión y ante su comprobación, proceder al tratamiento especifico.

3.1.5. Pacientes inmunocomprometidos.

Las quimioterapias en oncológica, los tratamientos inmunosupresores para transplantes y la confección con otros microbios como es el caso de VIH, que generan inmunodepresión o inmunosupresión obligan a descartar la presencia de infección por T. cruzi entre otras infecciones.

El riesgo de las exacerbaciones de la infección Chagásica crónico en pacientes inmunocomprometidos, es en la actualidad un evento observado cada vez con mayor frecuencia, donde la clínica puede manifestarse como un síndrome febril prolongado, formas atípicas, como dermatopatías símil Eritema nodoso, o formas graves como la meningoencefalitis Chagásica.

En los pacientes con graves compromiso de su competencia inmunológica se recomienda realizar monitoreos clínico, serológicos y parasitológicos por técnica de Strout , para evaluar presencia de síntomas sospechosos modificaciones en la curva serológica y/o positivadad del Strout : La conducta indicada ante el diagnóstico de una exacerbación de la infección por T cruzi es realizar el tratamiento especifico considerado al caso como una forma de Chagas agudo.

3.1.6. Accidentes de trabajo con material contaminado con T. cruzi

Los accidentes en el trabajo que impliquen para infectarse con T cruzi pueden presentar diferentes características. La conducta a seguir deberá ser la más conveniente luego de evaluar cada caso en particular.

Actualmente, si se siguen las conductas de Bioseguridad, el riesgo de accidente debería quedar relegado solamente a las pinchaduras con agujas contaminadas.

Solo a fin de esquematizar dividimos la ocurrencia de los mismos en dos grandes grupos.

o Accidentes con comprobación o sospecha de contacto del fluido con parásitos y tejido cutáneo sin solución de continuidad

o Accidentes con comprobación o sospecha de contacto del fluido con parásitos y solución de continuidad, mucosas y / o conjuntivas.

Conductas generales

Existen conductas generales que comprenden, siempre que no sean mucosas, conjuntivas o herida anfractuosa, la aplicación local inmediata de alcohol 70. En caso de mucosas o conjuntivas se debe lavar con agua oxigenada o solución fisiológica y en casos de herida anfractuosas con alcohol yodado.

Conductas específicas

Como nos referimos anteriormente cada caso debe ser evaluado individualmente. Asimismo cuando se compruebe o sospeche inoculación de T. cruzi con mucosas o conjuntivas debe implementarse el tratamiento específico antiparasitario con carácter preventivo durante por lo menos 15 días.

Controles:

Se efectuaran 3 tipos para todos los casos de accidentes:

Examen físico y Laboratorio bioquímico al momento del accidente, ante la aparición de algún signo y/o síntoma y al finalizar el seguimiento. En aquellos que realicen el tratamiento deberán realizar un control al finalizar el mismo.

En todos los casos se recomienda realizar controles serológico y parasitológicos como el método como el método Strout

· inmediatamente ocurrido el accidente

· a los 15 días iniciado el tratamiento ( cuando sea el caso)

· al finalizar el tratamiento ( cuando sea el caso)

· semanal durante un mes de seguimiento

· quincenal durante el 2 º mes de seguimiento

· mensual hasta el 4 º mes del accidentes.

Se considera el alta de seguimiento si al cabo de 4 meses no ocurrió seroconverción o aparición de parasitemia

3.1.6. Tratamiento.

· Antiparasitario

· Sintomático

Se recomienda en pacientes tratados en fase aguada realizar control Parasitológicos ( Strout o hematocrito)a los 15 días del iniciado el tratamiento.

3.2. Fase Indeterminada:

3.2.1. Concepto

Corresponde a la etapa que sigue a la fase aguda. Se caracteriza por no presentar síntomas ni signos viscerales. Puede durar toda la vida, o derivar en la fase crónica con alguna manifestación orgánica al cabo de aproximadamente 15 o 20 años. El paciente en fase indeterminada se denomina Infectado Chagasico.

3.2.2 Examen clínico

En todo paciente con infección confirmada ( al menos dos técnicas reactivas), se debe efectuar:

Anamnesis:

Antecedentes epidemiológicos:

La infección Chagásica debe ser sospechada en cualquier individuo que:

· Resida o haya residido en zonas endémicas en forma habitual o esporádica tenga o no algún antecedente compatible con infección de Chagas aguda con contacto real o presuntivo con vector.

· Que haya recibido transfusión de sangre.

· Que su madre biológica sea Chagásica.

· No refiere sintomatología compatible con alteraciones Chagásicas.

Síntomas actuales

Hacer hincapié en los siguientes:

· Cardiologicos : disnea, mareos, palpitaciones, edemas, dolor precordial.

· Digestivos: dolor epigástrico, disfagia, ardor, retroesternal, constipación persistente y prolongada, antecedentes de fecaloma.

Examen físico

Signos cardiacos. Buscar signos de:

· Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha

· Arritmias : para ello conviene efectuar una auscultación prolongada y cuidadosa de 3 a 5 minutos.

· Búsqueda de un desdoblamiento permanente del segundo ruido debido a bloqueo de rama derecha.

· Signos digestivos: palpitación del abdomen en búsqueda de megacolon.

Métodos diagnósticos:

Examen de laboratorio

Para el diagnostico de laboratorio de infección Chagásica deberán realizarse al menos dos reacciones serológicas normatizadas, siendo necesario utilizar, una de las de mayor sensibilidad como ELISA o IFI.Para considerar un diagnostico serológico reactivo ( indicativo de infección) al menos dos técnicas diferentes deben resultar reactivas, y no se invalida por la ausencia de parásitos en sangre, por los métodos usuales (ND).

Electrocardiograma : convencional de doce derivaciones.

Radiografía de tórax: de frente

Radiografía para estudios digestivos si hubiera sospecha fundada de mega víscera.

NOTAS:

· No se justifica la realización de estudios parasitológicos en la practica asistencial en esta fase, la baja sensibilidad de los métodos en uso ( gota gruesa, Hemocultivo, Strout, xenodiagnóstico) y consecuente poco valor en el diagnostico.

· Otros estudios convencionales resultaran negativos.

· Consultar material Nomenclaturas y criterios de diagnostico electrocardiografico (criterios para cardiopatía Chagásica crónica.)

· En todos los casos explicar la diferencia entre infección y enfermedad.

· Los pacientes en Fase Indeterminada que no reciben el tratamiento antiparasitario específico deben ser controlados una vez por año, para detectar cualquier manifestación orgánica en forma precoz. Se debe aclarar al paciente que estos controles no son de urgencia.

3.2.3. Tratamiento

La indicación terapéutica se considera en base a la aplicación de protocolos terapéuticos controlados y realizados bajo la evaluación técnico – científica de la Organización Mundial de la Salud y al Análisis realizados en los últimos años, de múltiples experiencias en el campo académico – sanitario, convenientemente documentados y publicados ( ver citas bibliográficas)

Se recomienda tratamiento específico antiparasitario en todos los pacientes infectados, excepto aquellos considerados Chagas crónico sintomático.

3.3. fase Crónica: Se define que un paciente es Chagásico crónico cuando presenta alguna manifestación orgánica. A esta fase llega aproximadamente el 30 % de las personas que se infectan y derivan de la fase indeterminada. Los síntomas y/o signos son de expresión variada, siendo la forma cardiaca la más frecuente. El paciente se denomina Enfermo Chagásico.

3.3.1. Examen clínico

En los pacientes con infección Chagásica crónica un examen clínico cuidadoso puede proporcionar importantes elementos de juicio para sospechar la presencia de infección Chagásica crónica y eventualmente, para establecer con cierta aproximación la magnitud de la misma.

3.3.2. Métodos diagnósticos.

Exámenes de acuerdo con las alteraciones del paciente.

· Electrocardiograma

· Radiografía de tórax

· Ecocardiograma

· Holter

Ergometría: Se recomienda completar el estudio con una prueba de esfuerzo graduado. Debe atenderse sobre todo la aparición de arritmias ventriculares intra o post-esfuerzo y la máxima frecuencia cardíaca alcanzaca.

Pacientes con trastornos de la éxito - conducción en el electrocardiograma: de ser posible y de acuerdo con el nivel de complejidad del establecimiento, y siempre que se cuente con los elementos para la reanimación cardiorespiratoria, la prueba de esfuerzo graduado tiene especial indicación.

Pacientes que presentan Extrasistolia ventricular:

· Examen físico.

· Electrocardiograma de reposo.

· Prueba de esfuerzo

Pacientes con arritmia severa: demostrada con electrocardiograma y/o ergometría de les debe efectuar tratamiento antiarrítmico sin demora.

Pacientes con daño cardiaco severo o insuficiencia cardiaca Clínica : Requieren tratamiento cardiológico sin necesidad de estudios de alta complejidad.

Pacientes con agrandamiento cardiaco y/o arritmias complejas, trastornos de conducción intraventricular o ariculo - ventricular, o episodios sincópales: Deben ser exhaustivamente estudiados en centros de mayor complejidad. solo en estos casos, que constituyen una proporción relativamente pequeña de la totalidad de los pacientes Chagásicos y solo en esos centros se efectuaran procedimientos tales como:

· Pruebas farmacológicas.

· Electrograma del haz de His.

· Sobre – estimulación auricular.

· Ecocardiograma bidimensional

· Angiografía radioisotópica.

· Angiografía contrastada

Estas exploraciones permitirán decidir sobre la terapéutica mas adecuada tendiente a modificarlos dos aspectos evolutivos de mayor transcendencia arritmia y daño miocárdico contractil.

3.3.3 Tratamiento

Los trastornos cardiológicos y digestivos son variados y existen medicamentos y conductas medicas para enfrentar cada situación ( insuficiencia cardiaca, arritmias, megas)

Los mismos no son pasibles de generalización.

NOTA:

Es importante la detección precoz de la fase crónica a fin de obtener mejor respuesta al tratamiento administrado según la patología manifiesta, y así posibilitar una mejor sobrevida al Chagasico crónico.

4. TRATAMIENTO ESPECIFICO

Indicaciones:

· Forma aguda de cualquier naturaleza ( incluye exacerbaciones en inmunocomprometidos)

· Forma indeterminada niños y adolescentes.

· Forma indeterminada en adultos y cardiaca incipiente asintomática.

· Transplantes de órganos

Actualmente las únicas drogas autorizadas para el tratamiento específico, son Benznidazol y el Nifurtimox.

Benznidazol se presenta en comprimidos de 100 mg.

Dosis: Todas las edades: de 5 mg/kg. /día, administrados en dos tomas cada 12 horas. En lactantes la dosis puede alcanzar a 7 – 10 mg/kg./día.

Duración:

30 días, para casos agudos, pudiendo extenderse a 60 días en caso de no negativización de la parasitología.

60 días, para casos en fase indeterminada

Nifurtimox. Se presenta en comprimidos de 120 mg.

Dosis:

· Recién nacido y hasta los dos meses de vida: 10 mg./ kg./ día, administrados en dos tomas

( cada 12 horas)

· Lactantes, primera y segunda infancia: 10 mg./ kg./ día, administrados entres tomas ( cada 8 horas).

· Adolescentes y adultos jóvenes: 8 mg./kg./ día, administrados en tres tomas ( cada 8 horas).

· Adultos: 8 mg./kg./día, (máximo 700 mg. En 24 horas), administrados en tres tomas (cada 8 horas).

Duración: 60 días

4.1. Precauciones

Es fundamental la supervisión médica semanal durante el periodo de tratamiento. En caso de no contar con experiencia previa en el manejo de las drogas parasiticidas, buscar asesoramiento adecuado.

Durante el tratamiento se debe mantener una abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

· se recomienda realizar un control de laboratorio pretratamiento (hemograma, urea o creatinina y transaminasas).

4.2. Signos de intolerancia a las drogas

· Rush cutáneo de diverso tipo

· Trastornos digestivos (nauseas, vómitos, epigastralgia, abstención abdominal).

· Fiebre

· Fenómenos neuróticos, periféricos y/o centrales (anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, perdida de equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias alteraciones de la sensibilidad – hipo, hiper y paresteseas)

· Elevación de transaminasas, 3 veces el valor de parámetro normal.

Raros

· Leucopenia por debajo de 2500 ( a expensas de Neutropenia)

· Plaquetopenia

Para disminuir el riesgo de aparición de efectos indeseables se recomienda iniciar el tratamiento con dosis graduales durante 4 días: El 1er día administrar ¼ de la dosis final. El 2do día y 3er día ½ de la dosis optima y en el 4to día llegar a la dosis y a partir de allí administrar durante los días indicados anteriormente.

Ante la parición de efectos adverso, disminuir la dosis o suspender transitoriamente, efectuar tratamiento sintomático, esperar la desaparición de los efectos adversos y reinstalar la dosis optima en 3 días. En caso de persistencia de estos signos de intolerancia y compromiso del estado general, se debe suspender inmediatamente la administración de la droga en uso.

En ningún caso repetir el tratamiento, excepto en reinfecciones agudas comprobadas.

4.3.Controles pos- terapéuticos

Se recomienda efectuar controles serológicos una vez por año, por lo menos a los 12.24,36,48,60 y 72 meses de finalizado el tratamiento. Se considera curada la infección cuando negativiza la serología.

Recomendaciones.

· No se debe realizar un tratamiento si no existe la seguridad que la vivienda del paciente esta libre de vinchucas.

· No se recomienda la implemetación del tratamiento en pacientes con trastornos neurológicos, hepáticos, o renales severos.

· En pacientes embarazadas infectadas non debe realizarse con las drogas actualmente disponibles.

· Se recomienda realizar durante el tratamiento una dieta hepatoprotectora y la abstención absoluta de bebidas alcohólicas aun en mínima cantidad.

· Se recomienda efectuar controles de laboratorio clínico intratratamiento, al menos hematológico y hepatograma.

· En el primer año de vida en niños con tratamiento el estancamiento del crecimiento ponderal se observa con frecuencia, lo que no debe incluir a suspender el tratamiento

· Es importante para obtener éxito terapéutico ajustarse al esquema de dosificación y duración del tratamiento recomendadas.

· Un paciente es infectado tratado, se considera curado de la infección cuando se negativiza la serología y parasitología.

Nota :

En los niños la serología convencional se negativiza (dos reacciones) en diferentes periodos, según la edad del paciente.

La serología efectuada con antígenos convencionales puede permanecer reactiva por varios años.

Hoy se dispone de marcadores serológicos, que demuestran la desaparición de anticuerpos un año después de finalizado específico en niños hasta 12 años de edad.

5. ACCIONES PREVENTIVA SANITARIAS.

5.1. Control de dadores en bancos de sangre y/o servicios de hemoterapia

Ya se menciono que una de las formas de contraer la infección de Chagas es por transfusión de sangre contaminada.

Las recomendaciones para control de los dadores según las normas establecidas por Centro Nacional de Referencia (ND)son:

5.l.1. Realizar dos pruebas serológicas (hemoaglutinación indirecta inmunofluorescencia indirecta, aglutinación directa: ELISA con títulos por debajo de los aceptados en cada técnica para diagnostico de infección.

Este criterio tiene por finalidad disminuir al mínimo el riesgo de transmisión.

5.1.2. Todos los dadores que presenten resultados reactivos en las condiciones mencionadas en 5.1.1, deben ser derivados a un laboratorio de diagnostico para confirmar.

5.1.3 Toda sangre con anticuerpos reactivas contra T. cruzi debe ser descartada para transfusión.

La conservación de la sangre y/o suero contaminado en heladera no elimina el parásito.

5.1.4. En las zonas endémicas en las cuales el número de dadores es crítico y/o para casos de emergencia, se recomienda mantener un stock permanente de sangre tratada con cristal violeta en una concentración final de 125 mg. por cada 500 cc. a ser utilizada como mínimo después de 24 horas de tratamiento. No se podrán utilizar de una vez dosis mayores de 2.000 cc de sangre tratada.

5.1.5 En aquellos casos en que no pueda evaluarse la reactividad del dador, especialmente en zona endémica, se procederá como se indico en 5.1.4.

5.1.6. Ante la sospecha de Chagas transfusional deben realizarse sistemáticamente los estudios serológicos y parasitlógicos ( ver 3.1.4)

5.2. Detección y tratamiento en niños menores de 14 años, infectados por Tripanosoma cruzi. habitantes de las áreas rural y peri urbana, bajo riesgo de infección.

La infección Chagásica ocurre principalmente en los primeros 15 años de vida. Por este motivo

el Programa Nacional de Control de Chagas bajo la coordinación operativa de los Programas de

Chagas Provinciales implemento un subprograma cuyos objetivos son:

1. Detectar los niños infectados residentes en áreas con la vigilancia instalada, para dirigirlos la atención médica.

2. Evaluar el impacto de los programas de control de la transmisión de Chagas.

La infección puede ser diagnosticada por estudios serológicos de laboratorios que tengan instalado el control de calidad.

5.2.1 Dinámica de la administración del tratamiento

a. Diagnostico (laboratorio del sistema local de salud)

- se realiza un primer análisis (tamizase) con una muestra de sangre tomada del dedo, por personal local de salud. Este análisis no es confirmatorio.

- En los pacientes con resultado reactivo por tamizaje se debe tomar muestra de sangre de vena para confirmar este resultado.

- Los protocolos de los pacientes con resultado confirmado “reactivo” son estimados al médico, el cual debe informar inmediatamente al líder de salud correspondiente, para organizar junto al médico la visita al niño en la zona.

b. Indicación y supervisión del tratamiento (Responsable Médico)

- El médico debe realizar localmente una evaluación clínica. Dar las indicaciones de forma de administración, forma de registro e información de posibles efectos adversos por el tratamiento, al tutor y al líder de salud local.

c. Administración del tratamiento (responsable tutor)

- Los comprimidos deben ser administrados según estricta indicación del médico.

- El comprimido debe administrarse realmente. El registro de la administración de los comprimidos debe ser verdadero para que el niño se cure y se evalué correctamente la efectividad del tratamiento.

5.3.Orientación Laboral.

5.3.1. Los individuos serológicamente reactivos, sin síntomas, con electrocardiograma y radiología normales y prueba de esfuerzo negativa no deberán ser restringidos en su actividad laboral.

5.3.2. Los cardiópatas chagásicos sin cardiomegalia con reserva cardiaca conservada al esfuerzo, que presenten:

- Bloqueos intraventriculares avanzados (bloqueo de rama derecha o hemibloqueos izquierdos).

- Disfunción sinusal.

- Marcapasos cardiacos definitivos.

- Extrasistolia ventricular corregida por el tratamiento.

Deberían exceptuarse del trabajo físico intenso o de actividades con riesgo para terceros (aviadores, choferes, etc.)

5.3.3. Aquellos pacientes con arritmias refractarias, o con cardiomegalia (relación cardio -torácica mayor de 0,50) sin signos de insuficiencia cardiaca, solo podrían desempeñar actividades sedentarias.

5.3.4. La presencia de insuficiencia cardiaca clínica excluye el desempeño de cualquier actividad laboral de esfuerzo.

CONCEPTOS IMPORTANTES

· La sexología reactiva para Chagas, por si sola no significa enfermedad clínica, ni presupone invalidez.

· Estos individuos, con electrocardiograma y radiología normal y prueba de esfuerzo negativa no deberá ser restringidos en su actividad laboral. Es decir que la serología reactiva por si sola no puede ser causa de inaptitud (Ley Nacional Nº 22360)

· Para diagnosticar como Chagas agudo, un paciente con un cuadro clínico sospechoso, debe ser tratar de demostrar se la presencia del parásito, cuya búsqueda debe ser reiterada.

· La infección Chagásica congénita, antes de los 6 meses de vida debe ser certificada por la visualización del parásito en sangre.

· La serología reactiva antes de los 6 meses de vida puede ser debida a transferencia de anticuerpos maternos y no a infección congénita.

· Toda sangre con recesión serológica reactiva para Chagas debe ser descartada para transfusión. La conservación de la sangre y/o el suero contaminado en heladera no elimina el parásito.

· Para la atención médica del infectado chagásico debe adoptarse el criterio del empleo gradual de técnicas desde las simples a las complejas y de las incruentas a las invasivas.

· El aumento o disminución de los títulos serológicos en un paciente con infección de larga data no significa agravamiento ni mejoramiento, respectivamente de su infección chagásica.

· La complejidad de los estudios cardiológicos debe adecuarse a cada paciente tendiendo a la detección o prevención de los trastornos de alto riesgo. La necesidad de derivación dependerá del nivel técnico del medio. LA SEROLOGIA REACTIVA POR SI SOLA, NO SIGNIFICA ENFERMEDAD, NI PRESUPONE INVALIDEZ.

· Los pacientes que padezcan inmunosupresión o inmunodepresión por enfermedades asociadas deberán considerarse como casos particulares y deben estudiados en los laboratorios de referencia provinciales y/o nacionales, pudiendo empleares las reacciones mencionadas.

· En casos de meningoencefalitis o miocarditis aguda Chagásica: Los elevados índices de mortalidad, que se registraban antiguamente, se ven reducidos de forma sensible si el tratamiento etiológico es precoz y en las dosis habituales, acompañado con los actuales recursos tecnológicos especializados a las unidades de terapia intensiva pediátrica.

REFERENCIAS:

o Bergoglio R. 1984. Enfermedad de Chagas post-tranfusional. Experiencia clínica en 48 casos. Prensa Med. Arg. 71 (23). :49.

o Blanco S., Spillman C., Zarate J., Flores I. , Medina J., Sosa Estani S., 1997 Tratamiento y seguimiento de 147 niños de 1 a 14 años, infectados por Tripanosoma cruzi, en el área rural del Departamento Pellegrini, en vigilancia entomológica, Santiago del Estero Arg. . Medicina (buenos Aires). 57 sup. III: 43 – 44. -

o Cancado R. Cap. Terapéutica específica. 1997. p 323 – 351. En Clínica e Terapéutica da doença de Chagas. Uma aborgagem pratica para o clínico peral. PintoDias J., Rodríguez Coura J.. Ed. Fiocruz.

o Cerisola J. A., Rohweder R., Segura E. L., Del Prado C. E., Álvarez M., Wynne de Martín G. J., 1974. El xenodiagnóstico. Normatización, utilidad. Public. Secretaria de Salud Pública, Ministerio de Bienestar Social, Buenos Aires, Argentina.

o Rodrigues Coura J,. 1996. Perspectivas actuales del tratamiento específico de la enfermedad de Chagas. Bol. Chil. Parasitol. 51: 69 – 73.

o del Barco N., Streiguer M., Arias E., Fabro D., Amicone N.. 1993. Respuesta al tratamiento en niños con infección Chagásica crónica. Medicina (Buenos Aires) 53. sup. I – 78. -

o de Andrea A. S. L., Ziker F., de Olivera C. M. T.. 1996 Ramdomosed trial of efficacy of benznidazole tratament of early Trypanosoma cruzi infection The Lancet, 348 1407 – 1413.

o Fabro D., Arias E., Streiger M., Piancenza R., Ingaramo M., del Barco M., Amicone N.. 1997 Infectados chagásicos en fase indeterminada con más de 15 años de seguimiento – evaluación de la quimioterapia especifica. (Medicina Buenos Aires) 57 (supl III) 42 – 43.

o Ferreira H. O. 1990 Tratamiento da forma indeterminada da doença de Chagas com nifurtimox e Benznidazol. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 23 – 209.

o Frelij H., Muller L., Gonzalez Cappa S. 1983 Direct micromethod for diagnosis of acute an congenital Chagas disease. J. Clin. Microbiol. 18 (2) 327 -330.

o Gazzinelle R. T., Galvao L. NG., Lima P. C., Cancado J. R., Scharftein J., Kretti A. U. 1993 Use of Tripanosoma cruzi purified glycoprotein (GP57/51) or trypomasrigote – shed antigens to asses cure for human Chagasa`disease. Am. J. Trp. Med. Hyg. 49(5): 625:635.

o Galvo L. M. C., Nunes R. M. B., Cancado J. R., and Kretti. 1993. Lytic antibody as a jeans of assessimg cure alter

o treatmed of Chagas diasease a 10 years follow-up study. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 87 220-223.

o Graus G. M., Galvao M. C. L., Cancado J. R., Guevara – Espinosa A., Ouassi A., Kretti A. U. 1995. Use of a 24 kilodalton Tripanosoma cruzi Recombinant protein to monitor cure of human Chagas disease. J. Clin. Microbiol. 33(8): 2086 – 2090.

o Manual de Laboratorio Enfermedad de Chagas y otras parasitosis. Instituto Nacional de Chagas “Dr. Mario Fatala Chaben”, Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. De Cura E., Esteva M., Sosa Estani S., Segura E. L., y col. 8va Edición 1996.

o Manual de Procedimiento de Control de la Calidad para los Laboratorios de Serología de los Bancos de Sangre. De Cura E. N., Wendel S. y col. PAHO/HPC/HCT/ 94 21, OPS. 1994.

o Moya P. R., Paolasso R. D., Blanco S., Lapasset M., Sanmartino c.; Baso B., Moretti E., Cura D. 1985 Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Nifurtimox durante los primeros meses de vida. Medicina (Buenos Aires) 45 – 553-558. -

o Nomenclatura y criterios de diagnóstico electrocardiográfico (criterios para cardiopatía Chagásica crónica) Programa de Salud Humana, Convenio Banco Interamericano de Desarrollo, Ministerio de Salud y Acción Social, Universidad del Salvador. 1985.

o Porcel B., Bontempi E., Heriksson Rydaker M., Aslund L., Segura E. L., Petterson U., Ruiz A. M., 1996 Trypanosoma rangeli and Tripanosoma cruzi molecular characterization of genes encoding putative calcium bilding proteins. Highly conserved in Trypanosomatids. Exp. Parasitol 84 387 – 399. 1996.

o Sosa Estani S., Segura E. L., Ruiz A. M., Velásquez E., Porcel B., Yampotis C., 1998. Chemotherapy with benznidazole in children in undetermined phase of Chagas disease. Am J. Trop. Med. Hyg. 59 (4): 526 – 529.

o Sosa Estani S. Segura E. L., Velásquez E., Ruiz A. M., Porcel B., Yampotis c., Albornoz P., Medina L., Yelamo M.. Medina (Buenos Aires) 57 Supl. III 13 – 14.

o Viotti R., Vigliano C., Armenti A., Segura E. L.. Treatmant of cronic Chagas’disease with benznidazole: clinical and serologic evolution of patients with long term follow up. 1994 . American Heart Journal. 127 (1): 151 – 161. -

o Viotti R., Vigliano C., Locolo B., Armenti A.. 1977. Evolución de la mío cardiopatía Chagásica con y sin tratamiento. Medicina (Buenos Aires) 57 Supl. III 12 – 13. -

PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN POR T. CRUZI EN NIÑOS MENORES DE 14 AÑOS. ASPECTOS TÉCNICO.

Diagnostico de Laboratorio

1. Los agentes sanitarios rurales o representantes de la comunidad entrenados, extraerán las muestras de sangre por venopunción pulpar con tubos capilares y las acondicionaran en tubos con conservador o papel de filtro.

2. El análisis inmunoserológico de las muestras de sangre deberá hacerse en dos etapas:

Primera etapa – Todas las muestras se analizaran por tamizaje con HAI y ELISA.

Segunda Etapa – Los niños encontrados seropositivos por el tamizaje pasaran a Atención Médica. Desde ese servicio, se les realizara una extracción de sangre por HAI y ELISA. Este resultado servirá para decidir este tratamiento.

Las muestras que se consideren dudosas por tamizaje se repetirán con HAI cuantitativa hasta titulo 256 y ELISA.

MODO DE REALIZACIÓN DE LOS METODOS DE DIAGNOSTICO

HAI tamizaje: Si tiene equipos de HAI Screening o Hemave como se indica en el instructivo correspondiente.

Si solamente tiene equipos para HAI cuantitativa, úselo como reacción cuantitativa, colocando en cada pocillo la difusión 1/8 de cada muestra.

Disolución: recuerde que el sobrenadante conservador de Serokit corresponde a una disolución 1/8 o 1/5 de suero.

HAI cuantitativa: Hágalas siguiendo ESTRICTAMENTE las instrucciones del productor del reactivo que dispone. Use el titulo de corte que se indica en el equipo.

Cuidados especiales para HAI:

Recuerde dejar la policubieta en reposo antes de la lectura en una mesada sin vibraciones o posible campo de electricidad estática. Apóyela sobre el papel de filtro húmedo para evitar la perturbación por cargas eléctricas.

Durante la lectura de HAI, recuerde que las muestras de sangre – conservador dan un fondo rojo que puede perturbarla. Use siempre el espejo.

Elisa: Hágalas siguiendo ESTRICTAMNTE las instrucciones del productor del reactivo que dispone.Use el titulo de corte que se indica en el equipo.

Disolución: sobrenadante del líquido conservador, si tiene que hacer disolución 120 (por ejemplo, para equipos que usan 200 microlitros de diluyente y 10 microlitros de suero) puede usar 100 microlitros de diluyente y 100 microlitros de suero (dil. Final 1/16 en lugar de 1/20)

Uso de sueros testigos y controles: En cada policubeta de HAI o ELISA incluya sueros testigos, provistos en los equipos. Si posee sueros de control de cantidad interno, propios es importante que los incluya en cada tanda diaria, para cada método.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

- Se considera NO REACTIVAS LAS MUESTRAS que resultan NO REACTIVAS con los métodos usados.

- Se consideran REACTIVAS las muestras que dan resultados REACTIVO con Elisa y HAI cuantitativa.

- Se consideran INDETERMINADAS las muestras que den resultado REACTIVO solo con uno de los dos métodos empleados; ELISA o HAI cuantitativa.

QUE HACER CON LAS MUESTRAS INDETERMINADAS

1. repetir su análisis con ELISA y con HAI CUANTITATIVA para descartar que haya habido un error operativo.

2. Si no se disuelve la discrepancia, pedir que se tome muestra de sangre por punción venosa a estos pacientes. Repetir estos análisis en las muestras de suero.

3. Si persisten los resultados INDETERMINADOS, enviar estos sueros al Laboratorio de referencia: Inst.” Dr. Mario Fatala Chaben”, junto al envío de las cajas conteniendo las muestras para control de calidad, con nota aparte.

Estos sueros deberán enviarse con glicerina buferada (liquido de montaje de IFI) al 50%

INFORME DE LOS RESULTADOS

Los resultados deberán remitirse a los servicios locales de salud, al encargado local de los aspectos clínicos y terapéuticos del paciente Chagasico.